COMO DETECTAR OSA EN NIÑOS

 

Guilleminault describió por primera vez las características precisas, que varían de individuo a individuo, de SAOS en 1976, señalando que la obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño pueden ser intermitente, parcial o completo. Pero de hecho, Osler y Hill informaron por primera vez hace 120 años en estos términos:

"El niño estúpido y perezoso que sufre de dolores de cabeza en la escuela, respira a través de su boca en lugar de su nariz, ronca durante su sueño agitado, y despierta con la boca seca, merece mejor trato por parte de la enfermera de la escuela".

SAOS, que afecta del 1 al 4% de la población infantil, puede conducir a graves alteraciones en las funciones corporales de un niño, con alteraciones respiratorias, micro-despertares repetidos, y un cambio en los patrones de sueño. Está asociado con una multitud de complicaciones la mayoría de las cuales se han identificado en los últimos 10 años como son:

• Una disminución del crecimiento tanto en altura y peso, resultante de la fragmentación del profundo sueño profundo que, cuando no se perturba, promueve la liberación de hormonas de crecimiento;

• Problemas en el comportamiento durante el día con pseudo-hiperactividad y un aumento de los problemas psiquiátricos;

• Dificultades de concentración y aprendizaje, interferencia con el control de actividad funcional con un descenso de puntuaciones en pruebas de inteligencia y dificultades en el desempeño en el aula. Eso Cabe señalar que hay de 6 a 9 veces mayor riesgo de SAOS en los estudiantes con la clasificación más baja de la clase;

• Somnolencia, que es bastante rara, afectando solo alrededor del 20% de SAOS pacientes;

• Inicio temprano de dificultades cardio-vascular, principalmente hipertensión arterial, y cambios en las dimensiones de las cámaras cardíacas;

• Cambios metabólicos, que son las complicaciones identificadas más recientemente;

• Problemas en el crecimiento del complejo cráneofacial y rostro;

• Una gran cantidad de intervenciones terapéuticas  que duplican los gastos médicos antes de que se haya realizado un diagnóstico;

• Una gran interferencia con la calidad de vida medida objetivamente con cuestionarios específicos.

FACTORES DE RIESGO

Se estima la prevalencia de SAOS esta entre 1 y 4% y puede llegar a 5, incluso a 10%  según  algunos estudios, con una ligera preponderancia en los varones cercanos a la pubertad. Algunos observadores notan un aumento en la tasa de SAOS en ciertos grupos étnicos, especialmente poblaciones africanas.

Que el factor familiar es importante se demuestra por 3 a 4 veces mayor riesgo  de contraer apnea del sueño si un miembro de la familia lo padece. En niños nacidos prematuramente el riesgo se multiplica por 3 a 5

El SAOS también se asocia con otros trastornos como asma, infecciones de garganta, oído, nariz (otitis recurrente, rinitis y sinusitis), obesidad, anemia drepanocítica y ciertas afecciones congénitas como trisomía 21, problemas neuromuscular y malformaciones maxilofaciales.

Fisiopatología

Mientras que la obstrucción de las vías respiratorias superiores, es considerada un agravante  por la hipertrofia de amígdalas y adenoides que normalmente alcanzan su máxima proliferación cuando los niños tienen 3 a los 5 años, constituye el principal factor causante del SAOS, no es el único mecanismo de incitación. La SAOS, es también desencadenada por la activación neuromuscular de las vías respiratorias superiores,r mal funcionamiento de controles respiratorios, y  mala estimulación del umbral de activación de la corteza cerebral.

Los mecanismos típicos de la apnea derivan de diversos grados de obstrucción de las vías respiratorias superiores y faríngeas en niños afectados comparados con las vías libres de los bebés, que se ve más claramente en tiempos de despertar, después de la sedación y con parálisis. La estrechez de las vías respiratorias se puede distinguir mediante cefalometría, rinomanometría acústica, endoscopia e imagen por resonancia magnética.

El colapso de las vías respiratorias está relacionado con obstáculos anatómicos y también a cambios en la actividad neuromuscular que en una situación saludable tienden a prevenir ese colapso a través de la acción de la musculatura dilatadora de la faringe, especialmente el geniogloso, el hipogloso y el estilogloso todo lo cual ayuda a regular la inspiración del aire.

Para los niños afectados por SAOS, la presión crítica que tiende a cerrar las vías respiratorias es más alta que en un niño saludable; esta mayor posibilidad de colapso se hace evidente después de la sedación o parálisis inducida experimentalmente, y el sitio de la contracción es principalmente en áreas donde existe exceso de tejido adenoideo, el paladar blando, la faringe o hipofaringe.

Las anomalías respiratorias causadas por esta ruptura en el equilibrio de fuerzas son extremadamente variables y van desde un mayor esfuerzo en la respiración, menor ingesta de oxígeno, respiración  rápida  y anomalías variadas en el intercambio de gases para completar la obstrucción.

Pero a pesar de todo, la vía respiratoria superior de los niños con SAOS permanecen abierta la mayor parte del tiempo, y eso se debe a la importancia del control neuromuscular para disminuir el colapso. En la SAOS, la estructura del sueño puede ser afectada con repetidos minidespertares corticales que rompen el trazado cíclico alterno medido en un electroencefalograma leyendo hasta el comienzo de activaciones sutiles del sistema nervioso en forma de mini-despertares autonómicos.

Hay una correlación entre simples Ronquidos, que es una indicación temprana del estrechamiento de las vías respiratorias superiores, con el síndrome del resistencia incrementada de las vías respiratorias superiores descrito por Guilleminault y el síndrome de apnea de sueño, el bordeline entre un evento fisiológico y un bloqueo patológico siendo difícil de determinar.

Con medios y aparatos de evaluación, polisomnografía primaria, se llega a incrementar la sensibilidad, muchos casos de resistencia incrementada de las vías aéreas superiores que puede haber escapado de detectarse solo unos pocos años atrás, son ahora diagnosticados correctamente.

SINTOMATOLOGIA DE OSA

1.    SINTOMAS NOCTURNOS    

• Ronquidos

• Pausas de respiración

• Respiración por la boca

• Posiciones anormales para dormir

• Pesadillas

SÍNTOMAS DIURNOS

• Somnolencia

• Siestas involuntarias como viajes largos, viendo tv, clases. Estos niños tienden a quedarse dormido rápidamente a la hora de acostarse, pero algunas veces es retardado especialmente en niños ansiosos por las pesadillas o pobre calidad de sueño.

• En adolescentes, el SAOS puede provocar una renuencia a conciliar el sueño demostrado

• Cada vez que van a dormir más tarde. En la mañana, su despertar es a menudo prolongado y difícil; con menos frecuencia es paradójicamente temprano con agitamiento de niños incapaces de volverse a dormirse. Algunos de los niños sufren de dolores de cabeza matutinos causados ​​por una noche de acumulación de exceso de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo.

• Durante las horas de vigilia, la mayoría de los niños con apnea demuestra una pseudo-hiperactividad, apareciendo agitado, incapaces de concentrarse o estudiar en absoluto, con frecuencia encontrando dificultades escolares.

• Algunos escritores han informado episodios de pasividad en estos pacientes, haciendo que sean introvertidos o incluso deprimido.

• Cuestionarios detallados, como el uno ideado por Brouillette, ha sido adaptado para el estudio de potencial pacientes. Se enfocan, como en el Modificación de Epworth, sobre vías respiratorias parámetros y somnolencia diurna. Otro instrumento que ha sido empleado es el Cuestionario de sueño pediátrico, el PSQ. Mientras los cuestionarios constituyen una herramienta para evaluar SAOS, no se pueden utilizar para afirmar o eliminar el presente del síndrome de apnea obstructiva del sueño

EXAMEN CLINICO

Después del examen físico general, la medida completa de altura y peso, un cálculo  del índice de masa corporal (IMC), un La exploración de las vías respiratorias superiores es hecho.

En el examen nasal otorrinolaringólogico busca asimetrías en el  tamaño de las fosas nasales, un tabique grande, colapso parcial o completo del fosas nasales (a través de la nariz externa válvula), una desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes, inflamación o infección de la mucosa, todo lo cual podría conducir a pasajes de aire  obstruidos.

Pueden realizar este examen, un rinoscopia anterior, directamente con la ayuda bajo luz cialítica de alta potencia, y un espéculo con válvula móvil.

Los otorrinolaringólogos pueden completar el examen minucioso no sólo en el área nasal sino También de los tubular orificios, las trompas de Eustaquio también como el paladar blando con una fibroscopia nasal, realizado bajo anestesia local con un vasoconstrictor que reemplaza la incómoda parte posterior rinoscopia con espejo. 

En el caso del paciente mostrado en la figura un

                Clase I                         Clase II                         Clase III                       Clase IV

La puntuación Mallampati

Utilizado inicialmente bajo anestecia, la puntuación Mallampati ayuda al examinador a analizar la anatomía de la cavidad oral, ayudando a predecir la dificultad de la intubación orotraqueal. Una puntuación de 4 fuertemente indica la presencia de OSA.

Clase 1: La úvula en su totalidad y los pilares amigdalares son visibles

Clase 2: La úvula palatina es parcialmente visible

Clase 3: El paladar duro es visible

Clase 4: Sólo se ve el paladar duro

radiografía del cavum muestra claramente la hipertrofia de las adenoides.

• La posición de la úvula en La relación con la lengua se evalúa mediante la Puntuación de Mallampati (figura 5) y el tamaño de las adenoides se evalúa en comparación al volumen de la vía aérea superior pasaje (figura 4). Con otras técnicas, como la rinometría o lamedición del déficit nasal, el examinador puede hacer una evaluación de función respiratoria una rutina del Examen de SAOS.

• Morfología cráneo-facial general, principalmente de la mandíbula y el bóveda palatina, que con frecuencia es alta y estrecha, también se evalúa (el lector puede querer consultar el artículo sobre la morfología del SAOS en este número).

GRABACIÓN DE PATRONES DE SUEÑO

Los síntomas que hemos descrito indican la necesidad de una evaluación polisomnografíca, pero no constituyen evidencia suficiente para hacer un diagnóstico de SAOS ni para evaluar su severidad, porque no hay correlación entre la intensidad de los síntomas en un individuo y el índice de apnea-hipopnea.

Resumen de un polisomnógrafo mostrando tendencias patológicas

Linea 1: Un sensor de posición discierne los eventos respiratorios anormales específicos que ocurren con más frecuencia cuando el paciente está acostado decúbito dorsal.

Linea 2: Ronquidos, en decibelios, al inspirar o espirar.

Linea 5: Ventilaciones obstructivas:hipopnea y apnea.

Linea 7: Saturación de oxígeno

Linea 8: Pulso

Linea 9: Etapas I a IV del sueño, fases del sueño paradójico

Una grabación de los patrones de sueño es, por tanto, el único medio objetivo confirmando la presencia del obstructivo síndrome de apnea del sueño. Sin embargo, hay un debate en curso sobre la cuestión de cuántos sensores son necesarios para hacer un diagnóstico adecuado de SAOS:

• Oximetría, derivada de un sensor colocado en los dedos del paciente registra  el nivel de oxígeno en sangre y ayuda al índice de pausas respiratorias que pueden ser bajos;

• La poligrafía de ventilación (VP), que mide cardio-respiratorio parámetros que incluyen déficit de ventilación, oximetría y frecuencia cardíaca;

• La polisomnografía, (PSG) que es un más profundo, más procedimiento exigente a menudo realizado en un laboratorio del sueño. Pacientes con frecuencia tengo que esperar por ello el número limitado de camas disponibles en estas instalaciones. El PSG realiza registros de diferentes etapas del sueño derivado de electroencefalográficas gráficos y un electrooculograma que discierne específico fases de la excitación y el sueño, en particular  REM, o movimiento ocular rápido, y también registra cambios en la colocación de las piernas de un sensor de posición con electromiogramas junto con una noche larga electrocardiograma.

Se evalúan los parámetros respiratorios con un sensor de presión nasal, un termistor intraoral, abdominal y cinturones torácicos, un micrófono cervical, y un oxímetro de pulso. Los examinadores pueden distinguir la apnea obstructiva, en que el sistema nervioso central no se altera el control de la respiración de apneas causadas por la interrupción deel sistema de control nervioso central por medir, idealmente, la presión esofágica.

Si esto no es posible un intercostal o electromiograma diafragmático se puede sustituir para calcular esfuerzo respiratorio. Una cánula nasal puede medir el nivel de carbono dióxido en expiración o transcutáneo el sensor puede registrar el carbono nivel de dióxido en sangre. A veces observadores grabar en vídeo a los pacientes dormidos para complementar el polisomnógrafo y registrar el comportamiento preciso del sueño del paciente que puede variar desde ajustar la posición de las piernas al sonambulismo.

Todas estas pruebas pueden ayudar a los médicos para hacer un diagnóstico en casos de síndrome de apnea obstructiva del sueño evidente, haciendo posible inaugurar tratamiento inmediato, pero si los exámenes arrojan resultados negativos no descartan, de ninguna manera, la posibilidad de que el SAOS se desarrolle más tarde si las vías respiratorias superiores se vuelven más resistente al paso del aire65. Las normas de polisomnógrafo para los niños aún no están claramente definidos y han cambiado con el paso de tiempo, porque la dificultad de comparar los resultados de diferentes estudios han hecho hasta ahora imposible formular límites normativos.

Según la Asociación Americana de Medicina del Sueño (AASM) 3, la apnea se puede definir como una interrupción en la respiración, o disminución en el flujo de aire de más del 90% durante dos ciclos respiratorios e hipopnea se puede definir como:

• Una disminución del flujo de aire del 50% durante dos ciclos respiratorios, asociados con una disminución de oxígeno entrega igual o superior al 30% durante dos ciclos respiratorios o un mini despertar cortical;

• Una disminución del 30% del flujo de aire durante dos ciclos respiratorios o un disminución en el suministro de oxígeno mayor igual o superior al 4% o cortical mini-despertar.

La AASM también establece que un puntuación de apnea obstructiva del sueño mayor de 1 por hora o índice de hipopnea más de 1,5 / h probablemente sea anormal y ese índice de hipopnea más alto de 3 a 5 / h es patológico en niños.

CONCLUSIÓN

El discernimiento de los síntomas, a veces bastante discreto, descuidado, o incomprendido por los padres, es indispensable para la remisión de un potencial paciente para un examen polisomnográfico, que subraya lo importante papel que juegan los médicos y el naturaleza de los historiales de ingesta que obtener. Los ortodoncistas deben entender que en virtud de la llave posiciones de observación que ocupan son miembros integrales de la equipo terapéutico que elabora un plan de tratamiento después de un diagnóstico de OSAS se ha hecho y luego como participantes en la restauración de sujetos afectados de fisiológica nasal respiración.