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Apnea en niños: diagnóstico y tratamiento

El síndrome de apnea del sueño afecta entre el 2 y 4% de los niños de edades entre 2 y 6 años. Con serias consecuencias fisiológicas entre las que se encuentran: alteraciones cardiovasculares, neuroconductuales, neurocognitivas y anomalías en el crecimiento.

Las alteraciones craneofaciales y de la oclusión asociadas a este síndrome son significativas. Es por ello que el rol del odontólogo neuromuscular, odontopediatra, ortopedista y ortodoncista es importante para realizar un diagnóstico y un tratamiento precoz de la oclusión.

Función respiratoria durante el sueño Durante los ciclos respiratorios de inspiración y espiración, sucede la actividad intermitente (fásica) y la actividad continua (tónica) de los músculos de la vía aérea superior (VAS). En la inspiración la actividad fásica permite que los músculos se contraigan vigorosamente dilatando la faringe; mientras que en la espiración hay una reducción de la actividad fásica, pero se conserva la actividad tónica. Esta última se encarga de mantener la vía permeable.

La actividad tónica de músculos posturales y de los músculos de la VAS disminuye progresivamente con la profundidad del sueño. Esta pérdida de actividad fásica durante el sueño, principalmente en la fase REM, crea una inestabilidad de las vías aéreas superiores, particularmente lo que en niños con alteraciones anatómicas y/o funcionales puede provocar una obstrucción total o parcial de las vías aéreas.

SÍNDROME APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEÑO INFANTIL (SAHS) El síndrome de apnea-hipoapnea del sueño infantil se caracteriza por episodios de obstrucción faríngea completa o parcial durante el sueño, lo que genera un colapso de las vías respiratorias y un cese de flujo de aire por segundos. El síntoma mas reconocido es el ronquido acompañado con distintas manifestaciones clínicas:

Alteraciones del comportamiento

·   Apnea/hipoapnea: es el cese completo intermitente (apnea) o parcial (hipoapnea) del flujo respiratorio durante el sueño. Suele ser referido por los padres como un cese de la respiración, a veces identificado con labios cianóticos.

· Microdespertares: episodios que permiten recuperar la permeabilidad de la faringe.

  Fragmentación del sueño: estos pacientes duermen superficialmente; el sueño es intranquilo y agitado, con movimientos corporales recurrentes, sudoración y hundimiento del tórax con hiperextensión del cuello para ayudar a mantener permeables las vías aéreas.

 

·        Enuresis: micción involuntaria durante el sueño.

 

 

2.      Alteraciones del comportamiento

Estos niños se caracterizan por poseer hiperactividad y déficit de atención con bajo rendimiento escolar. Pueden presentar conducta agresiva y rebeldía.

3.      Alteración del crecimiento

Los mecanismos que controlan el sueño y la secreción de la hormona de crecimiento están estrechamente relacionados. La secreción de la hormona de crecimiento se produce principalmente durante el sueño, por lo que la alteración del sueño altera la secreción de la hormona de crecimiento.

4.      Alteraciones del desarrollo maxilofacial y la oclusión

La hipertrofia de adenoides y amígdalas es una de las principales causas de SAHS infantil, se asocia a respiración bucal e hipoplasia de seno maxilar. Esta alteración funcional desencadena una serie de alteraciones estructurales en el rostro que afectan su belleza, además de interferir con la función del aparato estomatognático, provocando retrusión mandibular y atresia del maxilar superior. La lengua queda en una posición baja, por lo que su falta de estímulo evita un desarrollo transversal del maxilar superior y, en consecuencia, se genera una mordida cruzada posterior, generalmente asociada a oclusiones retruídas.

Etiopatogenia de apnea (SAHS) La hipertrofia amigdalar y adenoidea es la causa más común en niños. Las micrognasia mandibular y la obesidad son factores concomitantes. Las enfermedades neurológicas y neuromusculares pueden estar asociadas a apnea. La hipoxia como desencadenante de alteraciones fisiológicas La hipoxia intermitente secundaria a cada evento respiratorio y la obstrucción de las vías aéreas superiores pueden provocar complicaciones cardiovasculares, trastornos neurocognitivos y neuroconductuales, y endocrino-metabólicas.

1.    Complicaciones cardiovasculares La hipoxia genera una descarga simpática, responsable de la vasoconstricción generalizada, provocando aumento de la presión arterial y un incremento en el consumo miocárdico de oxígeno.

 

2. Complicaciones endocrino-metabólicas El SAHS puede generar alteraciones en la regulación de la glucemia y cambios en la sensibilidad de la insulina. También puede provocar alteraciones en la homeostasis lipídica. Entre la obesidad y la apnea se crea un círculo vicioso, ambas se favorecen mutuamente: la obesidad aumenta la apnea del sueño y esta provoca somnolencia y reduce la actividad del niño, con lo que se favorece el aumento de peso.

 

DIAGNÓSTICO DE SAHS

El manejo diagnóstico y terapéutico del síndrome de apnea infantil es multidisciplinario. El diagnóstico precoz disminuye las consecuencias de las alteraciones cardiovasculares, neurocognitivas, conductuales y metabólicos. Durante la anamnesis, el interrogatorio debe incluir:

• Antecedentes familiares: gran componente genético. Situaciones medioambientales desfavorables como el tabaquismo familiar.

• Frecuencia del ronquido (más de tres noches por semana).

• Dificultad para respirar durante el sueño.

• Existencia de ruidos, jadeos o resoplidos durante el sueño.

• Enuresis nocturna.

• Posición para dormir (sentado o con hiperextensión del cuello).

• Dolor de cabeza al despertar.

• Somnolencia diurna (poco frecuente).

• Hiperactividad y déficit de atención.

• Problemas de aprendizaje.

Examen clínico odontológico

• Exploración facial: los niños con SAHS presentan nariz poco desarrollada narinas verticalizadas, ojeras; labio superior corto y laxo; labio inferior tenso, evertido e interpuesto entre los incisivos superiores e inferiores; incompetencia labial con ausencia de sellado en reposo y surco labiomentoniano marcado y mentón retruído. Tamaño de amígdalas y el paladar (a menudo ojival).

• Evaluación de la oclusión: distoclusión por retrusión mandibular. En sentido transversal presentan un maxilar superior estrecho con mordida cruzada posterior.

• Examen funcional: falta de sellado labial, dificultad respiratoria nasal y posición lingual baja.

Estudios complementarios de diagnóstico odontológico

• Ortopantografía: se observa una reducción del espacio aéreo de las fosas nasales, siendo más estrechos en la base.

• Análisis cefalométricos de la telerradiografía de perfil de cráneo: se debe evaluar en placas con buen contraste para visualizar tejidos blandos. Posición sagital mandibular: maxilar inferior en retroposición. Vía aérea superior: se aprecia la reducción de la VAS a nivel de la rinofaringe.

• Altura facial inferior: aumentada vía aérea superior: se aprecia la reducción de la VAS a nivel de la rinofaringe.

La inspección otorrinolaringológica incluye:

• Valoración de las fosas nasales con rinoscopio, que permite evaluar desviación septal obstructiva, rinorrea o pólipos.

• Dentro de los estudios complementarios se encuentran:

⋅ Estudio radiográfico del cavum: consiste en radiografía lateral del cráneo-cuello; debe hacerse con la boca cerrada para obligar al niño a respirar por la nariz. Permite evaluar el tamaño absoluto de los adenoides y la forma del espacio nasofaríngeo, factores importantes para determinar una obstrucción nasofaríngea.

⋅ Video domiciliario: permite la observación del esfuerzo respiratorio nocturno.

⋅ Polisomnografía (PSG): durante la PSG se registran variables neurofisiológicas: electroencefalograma, electro-oculograma y electro-miograma tibial; permite la valoración y arquitectura de los estadios del sueño. Registra variables cardiorrespiratorias, flujo oronasal, esfuerzo respiratorio, valoración del intercambio gaseoso y frecuencia cardiaca. Se entiende por hipoapnea una disminución discernible (mayor al 30% y menor al 90%) de la amplitud de la señal del flujo oronasal, acompañada de microdespertar o desaturación de oxígeno.

TRATAMIENTO DE LA APNEA INFANTIL

Tratamiento quirúrgico-adenoamigdalectomía Ha sido el tratamiento de elección para los trastornos respiratorios del sueño infantil. Consigue la normalización del cuadro respiratorio nocturno, su eficacia es de aproximadamente el 78%.

Presión positiva continúa en la vía aérea superior (CPAP) La CPAP constituye la segunda línea de tratamiento del SAHS en la infancia, la mayoría de los niños mejoran con la adenoamigdalectomia; si un pequeño grupo de pacientes requerirán tratamientos adicionales, el CPAP será la primera opción. Generalmente, suelen ser niños con obesidad, alteraciones craneofaciales o enfermedades neuromusculares.

La utilización de CPAP consiste en una turbina que transmite una presión predeterminada de aire a través de una mascarilla nasal o facial adaptada a la cara del paciente, fijada con un arnés. El sistema genera constantemente un flujo y transmite una presión a la vía aérea superior, evita la desaturación de oxígeno, los microdespertares secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sueño.

La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continua. Son necesarios controles periódicos, los requerimientos de presión y el ajuste de la mascarilla cambian con el crecimiento.

Tratamiento neuromuscular El objetivo del tratamiento neuromuscular en pacientes con SAHS es armonizar las estructuras para facilitar una reeducación de la respiración así como corregir la  distoclusión por retrusión mandibular y la mordida cruzada posterior por atresia del maxilar superior.

Nuestro tratamiento FULLDREAM KIDS actúan a nivel de la sutura medio palatina al aumentar el ancho transversal del maxilar superior y a su vez genera un adelantamiento mandibular. Como resultado de nuestra terapia, al incrementar el diámetro palatino se produce un aumento del espacio faríngeo, una mejora del flujo nasal y un cambio en el patrón respiratorio. El avance mandibular consigue mejora del flujo de aire, debido a un avance lingual que incrementa el calibre de la faringe. La lengua se adelanta acompañando a la mandíbula, se eleva el hioides y hay dilatación de los músculos faríngeos.

Indicaciones de uso: las primeras 4 semanas usarlo durante el día, para facilitar el acostumbramiento y registrar las molestias que puedan surgir. Luego, se indica su uso nocturno.